Трофобласт

Трофобласт

Содержание:

Трофобласт – наружный слой клеток у зародышей млекопитающих, возникающий на стадии бластоцисты; обеспечивает контакт зародыша с материнским организмом; участвует в имплантации зародыша в стенку матки и образовании плаценты.

В чем опасность поздней диагностики патологии?

Последствия замершей беременности могут быть тяжелыми, особенно в случаях длительного (от 2 -4-х недель и дольше) пребывания погибшего зародыша в полости матки. Возможно развитие инфекции и септического состояния, коагулопатических расстройств (ДВС-синдром) и кровотечений и т. д. Они являются не только негативным фактором в прогнозе дальнейшей репродуктивной функции женщины, здоровья ее потомства и сохранения семьи.

Осложнения представляют собой угрозу здоровью самой женщины и серьезную опасность для ее жизни. Степень тяжести и частота осложнений и их последствий возрастают по мере увеличения сроков гестации и длительности нахождения в матке погибшего плодного яйца, зародыша или плода.

Трофобластическая болезнь: факторы риска

К факторам риска образования трофобластической патологии относятся:

  1. Возраст. Пациентки старше 40 лет считаются наиболее подверженными онкологическому поражению матки.
  2. Наличие большого количества абортов.
  3. Общее количество беременностей напрямую увеличивает вероятность развития трофобластической болезни.
  4. Географический фактор. Согласно статистическим данным, заболевание чаще встречается у женщин, проживающих в Восточных странах.

Этиология и патогенез

Перерождение трофобласта возможно как во время беременности, так и после нее. Возникновение ТБ связано либо с патологией хориального эпителия, либо с нарушением иммунного и гормонального статуса женского организма.
Пузырный занос развивается во время беременности, характеризуется своеобразными патологическими изменениями хориона в виде резкого увеличения размеров ворсин. При полном ПЗ указанные изменения захватывают весь хорион, при частичном ПЗ — только некоторую его часть.
Инвазивный (деструирующий) ПЗ характеризуется проникновением пузырьков заноса в толщу стенки матки и метастазированием в другие органы:■ влагалище;■ легкие;■ головной мозг;■ параметральную клетчатку. 
Трофобластическая опухоль плацентарной площадки чаще возникает после нормальной беременности, в 5% случаев — после ПЗ. Встречается весьма редко. В большинстве случаев отмечается доброкачественное течение, однако в 10— 15% приобретает характер злокачественного новообразования. Опухоль устойчива к химиотерапии. Основным методом лечения является хирургический.
Хориокарцинома — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия ворсин хориона.
В большинстве случаев хориокарцинома развивается из клеток пузырного заноса, реже из клеток трофобласта, оставшихся в матке после аборта или родов.
Чаще всего хориокарцинома локализуется в теле матки, реже в области патологической имплантации — в маточной трубе, яичнике или брюшной полости (эктопическая хориокарцинома). Как правило, хориокарцинома локализуется в области нидации плодного яйца, имеет вид опухоли различной величины, синевато-багрового цвета.
Таблица 56.9. Общепринятая классификация стадий злокачественной трофобластической опухоли по критериям FIGOОбщепринятая классификация стадий злокачественной трофобластической опухоли по критериям FIGO

Рост опухоли может быть экзо- или эндофитным. При экзофитном росте хориокарцинома выступает в полость матки.
Эндофитный рост характеризуется внедрением опухоли в толщу миометрия вплоть до серозной оболочки матки.
Редко опухоль с самого начала расположена в толще стенки матки, иногда образуется несколько очагов хориокарциномы.
Трофобластические клетки обладают способностью разрушать кровеносные сосуды и проникать в их просвет, разносясь по организму женщины (гематогенные метастазы в легкие, влагалище, печень, головной мозг). Лимфогенное метастазирование встречается значительно реже. Характерной особенностью опухоли является ее раннее инфицирование и некротизация.

Хорионэпителиома

Эпителиома — редкая и опасная болезнь. Развивается в связи с подавлением развития трофобласта иммунитетом матери.

Хорионэпителиома имеет вид темно-красных узелков различного размера и формы. Их содержимое: густое кровянистое вещество в эластичной оболочке. Темно-красный цвет обусловлен наличием в узелке свернувшейся крови. Локализация хорионэпителиомы – эндометрий после внедрения в него плодного яйца.

Узлы на начальных стадиях имеют размер ягод крыжовника, в наиболее запущенных стадиях могут достигать размера кулака. Растет такая неоплазия в толщине мышечного слоя матки.

Узел хорионэпителиомы растет по направлению к маточной и брюшной полости с последующим разрушением.

Различают две формы: первичная и вторичная хорионэпителиома. Первичная форма является опухолью женских гонад, возникает у молодых, не беременевших женщин и даже девочек, не достигших половой зрелости. Вторичная – является следствием аномалий трофобласта, возникших после оплодотворения.

Симптоматика

Наблюдается кровотечение из половых путей вследствие распада очагов опухоли. Поначалу женщина может спутать их с нормальными менструальными или послеродовыми кровотечениями, но вскоре они приобретают обильный характер. Кровоточить могут также метастазы во влагалище. При большой потере крови больной возможен летальный исход.

Диагностика и лечение

К основным методам диагностики при хорионэпителиоме относятся:

  • бимануальное исследование;
  • исследование крови на ХГЧ;
  • гистологическое исследование;
  • рентген органов малого таза;
  • ангиография.

Лечение проводится методами хирургического вмешательства, химиотерапии и гормонотерапии.

Химиотерапия – единственный метод избавления от хорионэпителиомы, в том числе метастазированной формы, без применения хирургической операции. Излечение даже от множественных метастазов доступно для 75% болеющих женщин. Химиотерапия дает возможность сохранить генеративную функцию женщины. Через год после полного излечения организм готов к беременности.

Хорионэпителиома может иметь стойкость к химиотерапии. В таких случаях показано хирургическое вмешательство. Операция применяется в случае противостояния опухоли химио- и гормонотерапии, при возникновении маточного и брюшного кровотечения и при особо крупных размерах неоплазии.

ПоделитьсяПоделитьсяПоделитьсяКласснутьТвитнутьЗапинить

К чему может привести отслойка плаценты

Предыдущий Пост

Поздний токсикоз – осложнения второй половины беременности

Следующий ПостСледующий ПостПоздний токсикоз — осложнения второй половины беременности

Причины возникновения:

Трофобластические опухоли развиваются из элементов трофобласта и продуцируют хорионический гонадотропин (ХГ). Они составляют 2-6% от всех новообразований женских половых органов. Развитие их связывают либо с патологией хориального эпителия плодного яйца, либо с нарушением иммунного и гормонального статуса в материнском организме.

К факторам риска возникновения трофобластических опухолей относятся: возраст женщины после 40 лет, низкий уровень эстрогенов, а также недостаточное поступление с пищей витамина А и животных жиров.


Прогноз после лечения

Своевременное прохождение химиотерапии позволяет исцелиться 100 % пациенток без метастаз и 70 % женщинам, у которых отмечалось распространение метастаз в другие органы. Возможно возникновение рецидивов, примерно в 4-8 % случаев.

Пациентки, которые прошли полный курс лечения трофобластической болезни, сохраняют свою репродуктивную функцию. Около 80 % из них успешно беременеют и вынашивают ребенка. Каких-либо специфических пороков развития у ребенка, рожденного после прохождения его матерью курса химиотерапии, не наблюдалось.

Очень важным вопросом является срок планирования беременности после лечения. Врачи советует выждать не менее года. Если при лечении было диагностировано наличие опухоли высокого риска, о беременности можно задумываться только спустя два года после химиотерапии. На весь период показано использование гормональной контрацепции, которая обеспечивает надежное предохранение.

В течение года необходимо регулярно наблюдаться у лечащего гинеколога. Главным обследованием в этот период остается анализ уровня ХГЧ, который сдают ежемесячно. В дальнейшем обследование проходят каждые четыре месяца.

Что вызывает развитие патологии

При рассмотрении причин развития трофобластической болезни гинекологи не пришли к единому мнению, выделяя разные факторы риска, которые могут спровоцировать патологию.

  1. Возраст. Это предположение связано с наблюдениями о том, что у женщин в возрасте 40-45 лет в пять раз чаще диагностируется патология, чем у тех, кому от 20 до 30 лет.
  2. Прерывания беременностей. В эту группу входят перенесенные аборты, выкидыши и искусственные роды. Играет роль и количество предыдущих беременностей.
  3. Предшествующие заболевания этой группы. Врачи отмечают, что после перенесения пузырного заноса в 1000 раз повышается вероятность возникновения хорионкарциномы, чем в случае протекания до этого нормальной беременности. Инвазивный занос чаще всего следует после перенесенного полного пузырного заноса.
  4. Общая группа опасных факторов, к которым относят:
  • иммунологические заболевания;
  • дефицит белка в организме;
  • вирусы (особенно, грипп);
  • радиация;
  • генетическая склонность к онкологическим заболеваниям.

  Субсерозная миома: что это такое

Интересно! Болезни данной патологической группы в большинстве случаев диагностируются у восточных женщин, в сравнении со странами Запада.

Что собой представляет пузырный занос

Трофобластическая болезнь в виде пузырного заноса не является истинной опухолью. В гинекологии эту патологию дифференцируют от инвазивной формы и хорионэпителиомы. Но при этом все формы заболевания считают взаимосвязанными стадиями одного процесса.

Сам по себе пузырный занос — это патологические изменения ворсинок хориона и плаценты, их преобразование в пузырьковую ткань. Многочисленные пузырьки разного размера заполнены жидкостью и замещают плаценту. Каждый пузырек — это увеличенная из-за отека ворсинка хориона.

Такие образования могут располагаться в полости матки или проникают в ткани, образующие ее стенку. В некоторых случаях исчезают кровеносные сосуды, эпителий, зародышевая ткань, а последовательность слоев трофобласта полностью нарушается.

Обнаруживают патологию в I триместре беременности. При полном пузырном заносе зародыш погибает. Если занос частичный, то беременность может продолжаться до родоразрешения с рождением жизнеспособного плода. Но в большинстве случаев он гибнет уже на 14–16 неделе. Тогда происходят преждевременные роды, а ребенок гибнет в до- или послеродовом периоде.

Читайте также:  Оофорит: симптомы и лечение, влияние на беременность

Опасность данной патологии состоит в том, что фрагменты увеличенных ворсин могут попадать в венозный ток, легочные капилляры, что, в свою очередь, может привести к отеку легких и окончиться летальным исходом для беременной женщины. После удаления пузырного заноса возможно уменьшение и постепенное исчезновение этих частиц.

Самый тяжелый исход наступает, когда трофобластическая опухоль перерождается в злокачественную хорионкарциному. При неинвазивном пузырном заносе не наблюдается прорастания ворсин в стенки сосудов, отсутствуют очаги некроза тканей и кровоизлияния. Поражается только матка, без метастазов.

Сделать прогноз на основании результатов гистологического обследования невозможно. Существуют определенные факторы риска перерождения пузырного заноса в хорионкарциному. К ним относятся:

  • наличие лютеиновых кист на яичниках;
  • увеличение количества ХГЧ даже после удаления заноса;
  • несоответствие сроков беременности и размеров матки;
  • возраст женщины старше 40 лет.

Поэтому важен каждый этап диагностики, включающей изучение анамнеза, проведение лабораторных анализов и физиологические обследования.

Механизмы задержки плода в матке

Замершая беременность

Длительное присутствие в матке замершего в своем развитии эмбриона или плода, как предполагается, происходит вследствие следующих механизмов:

  • Плотного прикрепления формирующейся плаценты в результате глубокого прорастания хорионических ворсин. Это может быть обусловлено:

— высокой степенью активности (в плане пролиферации) ворсин хориона;
— структурной и функциональной неполноценностью слизистой оболочки матки в месте имплантации оплодотворенной яйцеклетки;
— незавершенностью подготовки изменений эндометрия в имплантационной зоне.

  • Неполноценности иммунной системы в отношении реакции отторжения иммунологически чужеродной ткани.
  • Снижения сократительной способности миометрия из-за:

— хронического течения воспалительных процессов в матке; в результате этого формируется недостаточность рецепторного аппарата, что ведет к снижению чувствительности к веществам, образующимся при гибели эмбриона и вызывающим снижению тонуса миометрия;
— нарушения ферментативных биохимических процессов, участвующих в метаболизме белков;
— продолжения (еще на протяжении какого-то времени после гибели эмбриона или плода) продуцирования трофобластом прогестерона и плацентарного лактогена, специфического трофобластического бета-глобулина, а плацентой — некоторых пептидных гормонов, биогенных аминов и иммунодепрессивных пептидов, подавляющих сократительную способность матки.

Хорионкарцинома — злокачественная форма трофобластической болезни

Злокачественные трофобластические опухоли называют хорионкарциномами или хорионэпителиомами. Чаще всего они развиваются из хориального эпителия после пузырного заноса, реже после родов или аборта. Хорионкарцинома представляет собой геморрагическую массу мягкой консистенции с изъязвлениями и участками распада.

Форма опухоли может быть разной. Опухолевых узлов может быть несколько, а размеры варьируются от 1–5 мм до 15 см в диаметре. Она не имеет капсулы, ее границы размыты. Она располагается в теле матки, в маточных трубах, яичниках. Возможно также ее развитие из внематочной беременности.

Когда трофобластическая опухоль увеличивается, она заполняет тело матки, сдавливает органы малого таза, ткани, сосуды, нервы. Об этом могут сигнализировать болевые симптомы и прекращение боли. Если хорионкарцинома возникает во время беременности, то это приводит к метастатическому поражению многих органов. При этом распознать болезнь трудно, симптомов практически нет, а прогноз довольно неблагоприятный.
Диагностика соскобов затруднена присутствием некротизированных тканей, трофобластических элементов и сгустков крови. Поэтому необходим анализ уровня ХГЧ. Дифференцировать, какая именно развилась трофобластическая болезнь (пузырный, инвазивный занос или хорионкарцинома) тоже сложно.

Трофобластические опухоли могут развиваться не только из трофобласта, но и из других гонад, продуцирующих половые гормоны. Тогда они располагаются в легких, эпифизе, средостении, желудке, забрюшинном пространстве, мочевом пузыре. Установить связь с беременностью в данном случае невозможно.

Хориокарцинома

Это форма болезни имеет злокачественный характер. Она может появиться из клеток хориона после пузырного заноса, после обычного медицинского прерывания беременности, после процесса родов.

Хориокарциномы бывают редко. Они не всегда связаны с процессом беременности и ее прерыванием, с пузырным заносом. Если хориокарцинома диагностируется без наступления беременности, ее классифицируют как тератогенную опухоль.

Это новообразование является мягкой геморрагической темной массой. Включает в себя участки изъязвлений, элементы распада.

Границы опухоли не имеют четкого очертания, капсулы нет. Узлов часто несколько и они могут быть различных размеров. Расположение образования обычно (более, чем в 80%), связано с маткой, в той области, где располагается плодное яйцо. Также возможно расположение хориокарциномы в фаллопиевой трубе или в яичнике. Ориентировочно 15 – 17% случаев локализация не связана с маткой.

При внематочной беременности также возможно развитие хориокарциномы.

При проникновении через тело матки, ткань опухоли может заполнять область малого таза без выраженных внешних признаков, не сдавливая органы, нервы и сосуды. Болей при этом может не быть или они слабые.

Для опухоли характерно беспорядочное разрастание, проникновение в мышечную и другие ткани с их последующим разрушением и отмиранием. В новообразовании нет основы, кровеносных сосудов и ворсинок хориона.

В очень редких случаях хориокарцинома наблюдается при наступлении беременности. В большинстве случаев это происходит во втором триместре, реже на последнем сроке беременности. Процесс обычно характеризуется образованием и распространением метастазов в разные органы.

Основные симптомы замершей беременности

Особенность несостоявшейся беременности проявляется в исчезновении субъективных и объективных признаков последней.

Как определить замершую беременность?

Прекращение появившихся в первые 12 недель периода гестации тошноты, повышенного слюноотделения, рвоты, отвращения к различным запахам — характерные субъективные ощущения при замершей беременности.

Задержка мертвого плода в матке более 2 – 6-и недель у некоторых женщин (около 10%) проявляется общей слабостью, головокружением, повышенной температурой и ознобами. Периодически могут появляться боли схваткообразного характера внизу живота, болезненность в поясничной области. Через 2-6 недель после смерти плода периодически появляются кровянистые мажущие выделения из половых путей, возможно также маточное кровотечение, особенно на более поздних сроках гестации.

Распознать возникшую патологию можно и по изменениям в молочных железах. Через трое суток – 1 неделю после гибели плода молочные железы уменьшаются в размерах, уменьшается их болезненность, прекращается нагрубание, и они размягчаются, а вместо выделения молозива может появиться молоко. После 25 недель гестационного периода смерть плода может сопровождаться их нагрубанием и выделением большого количества молозива.

Определить замершую беременность в домашних условиях можно также посредством измерения базальной температуры, которая на ранних сроках сохраняется в пределах 37,2-37,3°и выше. Базальная температура при замершей беременности быстро возвращается к обычной норме.

Какие анализы нужно сдать для определения неразвивающейся беременности?

Некоторое значение при замершей беременности имеет анализ крови на ХГЧ. Хорионический гонадотропин человека является специфическим гормоном, который синтезируется трофобластом уже через 24 часа после имплантации оплодотворенной яйцеклетки. При нормальном течении уровень ХГЧ к 6-10 неделе гестации становится максимальным, после чего постепенно снижается.

В случае прекращения развития эмбриона или плода его показатель снижается от 3-х до 9-и раз. То есть, он становится ниже нормы, соответствующей сроку беременности, на 6 – 12-й неделях в 8,6 раза, на 13 – 26-й неделях — в 3,3 раза, на 28 -30-й неделях — в 2,7 раза. Однако диагностическая ценность анализа на ХГЧ невысока. Она несколько повышается при проведении повторных анализов.

Определение повышения содержания ХГЧ в моче лежит в основе экспресс-тестирования в домашних условиях.

При замершей беременности тест положительный или отрицательный?

Экспресс-тест показывает не концентрацию, а только увеличение концентрации гормона в моче. При раннем прекращении эмбрионального развития экспресс-анализ становится отрицательным уже через 2-3 дня, но на более поздних сроках хорионический гонадотропин выводится из крови достаточно медленно, и тест длительное время (даже до 1 месяца) может сохраняться положительным.

Иногда проводятся и другие анализы — на альфа-фетопротеин, концентрация которого возрастает от 1,5 до 4-х раз к 3-му – 4-му дню после гибели плода, и на трофобластический-бета 1-гликопротеин. Концентрация последнего в крови женщины непосредственно после гибели плодного яйца снижается, а при задержке его в полости матки на 3 недели — уменьшается в 4-8 раз.

Может ли быть токсикоз при замершей беременности?

Гестоз (токсикоз) представляет собой синдром полиорганной недостаточности, который развивается в гестационный период. Он обусловлен несоответствием способностей организма матери обеспечить в адекватной степени потребностей, возникающих в результате развития плода.

Развитие ранних и поздних гестозов возможно только при беременности. Если таковой уже имеется, то с гибелью плода, то есть, с прекращением гестации, исчезает и причина гестоза, симптоматика которого постепенно уменьшается и исчезает.

Однако все эти признаки являются недостаточно достоверными. Убедительные признаки замершей беременности — это прекращение шевелений плода или их отсутствие в предполагающиеся сроки, а также данные физикальных и инструментальных исследований.

К физикальным исследованиями, имеющим относительное значение для диагностики, относятся влагалищное исследование, при котором отмечаются при гибели плода на сроках менее 12 и до 20 недель:

  • уменьшение выраженности цианоза слизистой оболочки через 4-5 недель после прекращения развития плода при сроке гестации в 16 недель и через 4-8 недель — при более поздних сроках;
  • раскрытие цервикального канала до 1-1,5 см у нерожавших женщин и до 3 см и больше — у рожавших женщин;
  • густые выделения из канала шейки матки в виде слизи коричневатой окраски.

Более убедительными являются прекращение увеличения матки или отставание ее размеров от предполагаемых сроков гестации. Это наблюдается на ранних сроках за счет того, что происходит рассасывание плодного яйца, а на большом сроке — за счет всасывания в кровь матери околоплодных вод и уменьшения размеров плода в результате его мацерации.

Читайте также:  Цистография мочевого пузыря: особенности, проведение и подготовка

Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим диагностировать патологию еще до появления субъективных ощущений женщины, является трансвагинальное УЗИ, которое информативно с 18 дня после зачатия, особенно в сочетании с исследованием крови на уровень содержания в крови ХГЧ.

Признаки

Наиболее ярким симптомом появления новообразований в трофобласте является несоответствующий сроку беременности объем матки женщины. Матка может быть слишком мала или увеличена. Однако в 20% случаев ее размеры соответствуют гинекологическим нормам.

Еще один грозный симптом — наличие в яичниках лютеиновых кист – двусторонних капсул, способных к быстрому разрастанию. Лютеиновые кисты могут заполнить всю область малого таза, вызывая сильные боли внизу живота и в пояснице. Даже после удаления неоплазии и лютеиновых новообразований кисты могут развиться снова в течение первых 3 месяцев.

Трофобластическая опухоль плацентарного места

Трофобластическая форма.
Встречается этот вид трофобластной болезни нечасто. Это новообразование развивается из промежуточных клеток плаценты. Характеризует ее довольно медленный рост. В миометрий матки проникает локально, метастазы распространяются гематогенным и лимфогенным путем нечасто. В отношении гормонов эта опухоль образует меньше гонадотропина и больше лактогена плацентарного, в отличие от хориокарциномы.

Это новообразование представляет собой полипообразную структуру, которая локализуется в теле матки, в ее мышечном слое, несколько реже в шейке матки.

Для этой опухоли характерным является интенсивное проникновение в стенки крупных артерий, при этом происходит замещение ее нормальных компонентов фибрином. Омертвение и кровоизлияния нечасты. Клетки новообразования производят количество гормонов, соответствующее нормальному течению беременности.

Клинически эта разновидность новообразования классифицируется как доброкачественная. Но она имеет склонность к метастазированию. Поэтому показана срочная операция для ее удаления.

Диагностика

Диагностика заболевания требует сбора подробных сведений о течении болезни и ее симптомах, проведения клинических обследований с применением различных методов. Пациентку направляют на обследование к акушеру-гинекологу и онкологу. Прежде всего, выясняют характер выделений (мажущие, интенсивные, умеренные), локализацию болей в животе и груди. Для уточнения диагноза необходимы сведения о количестве предыдущих абортов, выкидышей или внематочных беременностей.

Затем выполняют гинекологический осмотр. При его проведении обращают внимание на следующие критерии диагноза:

  • цианоз слизистых внутренних половых органов;
  • неравномерное увеличение матки, наличие размягченных узлов, болезненность органа при пальпации;
  • наличие очагов метастаз (образования темно-вишневого цвета).

Гинекологический осмотр должен проводиться с максимальной осторожностью, чтобы не спровоцировать усиление кровотечения. Указанные методы диагностики не являются абсолютно достоверными, поскольку у заболевания отсутствуют специфические симптомы и указанные отклонения от нормы могут быть признаками и других заболеваний органов половой сферы. При подозрении на трофобластическую болезнь пациентке назначают дополнительные методы обследования.

Несмотря на то, что кровотечение относится к главным симптомам, диагностировать заболевание, основываясь только на этих данных, невозможно. Кровянистые выделения могут быть как обильными, так и достаточно умеренными и даже мажущими. Они могут возникать в межменструальный период и усиливаться в дни месячных. Неоднородный характер выделений и их неравномерность объясняется расположением узлов опухоли в различных местах матки.

Обязательным к проведению является трансвагинальное УЗИ, позволяющее обеспечить детальную визуализацию матки, труб и яичников и определить наличие злокачественных образований на самых ранних стадиях развития. Минимальный диаметр опухоли трофобласта, которую можно обнаружить при помощи данного метода, составляет 4 мм. Подтверждением диагноза станет обнаружение кист яичника больших размеров, образование которых обычно сопровождает данную патологию.

Пациентке назначают анализ на уровень ХГЧ в плазме крови. Каждая неделя беременности имеет свой показатель нормы гормона. ХГЧ при трофобластической болезни всегда значительно превышает нормальный показатель, что и является главным основанием для постановки точного диагноза. Также показано проведение диагностического выскабливания для взятия на анализ образцов тканей пораженного органа.

При подозрении на образование метастаз используют вспомогательные методы диагностики, позволяющие определить их месторасположение:

  • УЗИ внутренних органов;
  • МРТ головного мозга;
  • компьютерную томографию;
  • рентген грудной клетки;
  • тазовую ангиографию.

Наиболее часто образование метастаз происходит в легких, что составляет 80 % случаев, а также в области головного мозга. Распространение метастаз в почки и печень происходит реже. Женщину дополнительно направляют на консультацию к пульмонологу, нейрохирургу.

При проведении диагностики необходимо дифференцировать трофобластическую болезнь от нормальной беременности, других видов опухолей в головном мозге, печени или почках.

Трофобластическая болезнь в гинекологии. Клиническая картина

Пузырный занос проявляется следующими симптомами:

  • периодические кровянистые выделения из половых органов, в которых иногда выявляются отдельные элементы новообразования;
  • признаки раннего токсикоза;
  • превышение физиологического размера маточной полости;
  • отсутствие объективных проявлений беременности, которые подтверждаются гинекологическим осмотром, ультразвуковым исследованием и пальпацией;
  • значительное увеличение концентрации гонадотропного гормона в крови и моче. Такой гормональный всплеск атипичный для беременности;
  • заболевание часто сопровождается кистозным поражением яичников.

Особенности проявления при беременности

Само наличие трофобластической болезни зависит от беременности.

При неполном пузырном заносе возможно прогрессирование беременности до естественного ее завершения родами здорового младенца. Но в большинстве случаев гестация завершается выкидышем на раннем сроке либо преждевременными родами с гибелью плода.

Чаще всего болезнь трофобласта осложняет течение беременности кровотечениями.

Хорионкарцинома крайне редко выявляется при беременности. Обычно она приводит к обширному метастазированию в различные органы.

Классификация

 Гистологическая классификация
Научная группа ВОЗ рекомендует использовать следующие гистопатологические определения:
1. Пузырный занос (ПЗ). Этот термин общий, включающий 2 разновидности, а именно – полный и частичный пузырный занос: с общими морфологическими признаками для обеих форм являются отек отдельных или всех ворсин и гиперплазия трофобласта.
2. Полный ПЗ. Характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком или увеличением плацентарных ворсин с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. Отечные ворсины приводят к формированию центральной цистерны с одновременным сдавливанием материнской соединительной ткани, которая из-за этого утрачивает васкуляризацию.
3. Частичный ПЗ. Отличается наличием плода, который, однако, имеет тенденцию к ранней гибели. Ворсины плаценты частично отекают, что ведет к образованию цистерны и частичной гиперплазии трофобласта, вовлекающей обычно только синцитиотрофобласт. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, а васкуляризация ворсин исчезает вслед за гибелью плода.
4. Инвазивный ПЗ – опухоль или опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Возникает обычно в результате полного ПЗ, но бывает и на фоне неполного ПЗ. В хориокарциному (ХК) прогрессирует не часто; может метастазировать, но не проявляет прогрессии истинного рака, может даже спонтанно прогрессировать. Не рекомендуется применять ранее существовавшие термины: «злокачественный ПЗ», «деструирующий ПЗ».
5. Хориокарцинома (ХК). Это карцинома, возникающая из обоих слоев трофобласта, т.е. из цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Плод может родиться живым или мертвым, возможно, будет произведен аборт на разных сроках, или беременность будет эктопической, или предшественником ХК явится пузырный занос. От термина «хорионэпителиома» в настоящее время решено отказаться.
6. Трофобластическая опухоль плацентарного места. Опухоль возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит преимущественно из клеток цитотрофобласта. Она бывает низкой и высокой степени злокачественности. Термин «трофобластическая псевдоопухоль» является синонимом указанного названия опухоли плацентарного ложа и его не следует использовать.
7. Реакция плацентарного места. Термин относится к физиологическим находкам трофобластических и воспалительных клеток в области ложа плаценты. Этот процесс иногда трактуется как синцитиальный эндометрит, но это «путающий» термин и его употреблять не рекомендуют.
8. Гидропическая дегенерация. Это состояние, при котором плацентарные ворсины расширяются, содержание жидкости в них и в строме увеличивается, но гиперплазии трофобласта не наблюдается. Указанное состояние следует отличать от ПЗ, и оно не связано с увеличением риска ХК.
9. Эпителиоидная трофобластическая опухоль.
Критерии диагноза трофобластическая неоплазия (ТН), рекомендации ВОЗ и ФИГО:
– плато или увеличение уровня бета-ХГ в сыворотке крови после удаления пузырного заноса в 3-х последующих исследованиях в течение 2-х недель (1, 7, 14 дни исследования);
– повышенный уровень ХГ, 6 и более месяцев после удаления пузырного заноса;
– гистологическая верификация опухоли.
Дополнительные критерии:
– визуализация при УЗКТ первичной опухоли матки у больных после удаления пузырного заноса, завершения беременности (что соответствует повышению уровня ХГ);
– визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших пузырный занос, беременность в анамнезе;
- сывороточный уровень ХГ более 20 000 мМЕ/мл после адекватной эвакуации пузырного заноса.
Показания к химиотерапии после эвакуации пузырного заноса:
1. Высокие показатели титра XГ в течение 4-8 недель после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20000 мМЕ/мл, в моче более 30000 MЕ/л).
2. Повышение уровня XГ, наблюдаемое в любой отрезок времени после эвакуации ПЗ при 3-х кратном исследовании в течение 1 месяца.
3. Гистологическое подтверждение ХК после эвакуации ПЗ и/или обнаружение метастазов.
Показания к монохимиотерапии:
1. Монохимиотерапию применяют с профилактической целью после эвакуации ПЗ у больных с наличием неблагоприятных в прогностическом отношении клинических признаков.
2. Длительность заболевания не более 6 месяцев (за исключением больных, у которых болезнь развивалась после родов).
3. Небольшие размеры первичной опухоли матки.
Обычно применяют метотрексат в следующих режимах:
1. 15-20 мг per os или в/м №5, СД 75-125 мг, интервал между курсами 7-10 дней.
2. 30-40 мг в/в 2 раза в неделю, в течение 2-3 недель. Общая доза на курс с профилактической целью 120-160 мг, с лечебной 180-280 мг. Интервал между курсами 2-3 недели. Оценку эффективности производят после 3 курсов лечения. При отсутствии эффекта метотрексат заменяют другим препаратом.
3. Дактиномицин вводят в/в по 500 мг 2 раза в неделю, интервал 2-3 недели. Препарат можно назначать всем больным.
 Наблюдение
После эвакуации ПЗ либо гистерэктомии с ПЗ in situ пациенты должны подвергаться еженедельному контролю XГ до тех пор пока он не будет нормальным в течение 3 недель подряд, после уровень XI определяется ежемесячно, в течение 6 месяцев.
 
Необходима адекватная контрацепция в течение всего периода наблюдения за больной. Внутриматочные средства не применяются до достижения нормальных уровней ХГ ввиду потенциального риска перфорации матки. Если пациентка не желает хирургической стерилизации, методами выбора являются гормональная контрацепция и барьерные методы.
Повторные ПЗ встречаются редко, поэтому недостаточно изучены. Количество ПЗ у одной женщины может быть значительным. Различают два вида повторного ПЗ: последовательные ПЗ, если они следуют один за другим при очередных беременностях, и чередующиеся ПЗ, когда в промежутке между ними наблюдаются другие исходы беременности. Повторные ПЗ встречаются значительно чаще, в 87% по сводным литературным данным. Если повторный ПЗ возникает сразу после первого, то в этом случае трудно отдифференцировать второй ПЗ от ХК, так как клиническая симптоматика сходна.
Классификация
В настоящее время используются 3 классификации трофобластических опухолей.
Классификация, разработанная F1GO 2009 г.

Читайте также:  Компрессионные чулки для операции по гинекологии купить в интернет магазине

Клиническая классификация ТМ

Т – Первичная опухоль

Категории Стадии  
ТМ FIGO*  
Тх   Первичная опухоль не может быть оценена
Т0   Отсутствие данных о первичной опухоли
Т1 I Опухоль в пределах матки
Т2 II Опухоль распространяется на другие половые структуры – влагалище, яичник, широкую связку матки, фаллопиевую трубу – путем метастазирования или непосредственной инвазии
М1а III Метастазы в легком (легких)
М1b IV Другие отдаленные метастазы

*Стадии I-IV подразделяют на АиВ согласно прогностическому критерию.
М – отдаленные метастазы
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы.
М1а – метастазы в легком(легких).
М1b – другие отдаленные метастазы.

Примечание: метастазы в половых органах (влагалище, яичник, широкая связка матки, фоллопиева труба) классифицируют как Т2. Любое поражение органов, не относящихся к половым, путем непосредственной инвазии или метастазирования описывают с использованием классификации М.

Патологоанатомическая классификация рТМ
Шкала ВОЗ для определения риска развития резистентности опухоли (прогностические факторы)

Количество баллов 1 2 3
Возраст (лет) Не более 40 Более 40    
Исход предшествующей беременности Пузырный занос Аборт Роды  
Интервал от завершения беременности Менее 4 мес. 4-6 мес. 7-12 мес. Более 12 мес.
Уровень ХГ, мМЕ/мл (МЕ/л) Менее 1 000 *(менее 103) 1 000 – 10 000(103-104) 10 000 -100 000(104-105) Более 100 000(более 105)
Наибольшая опухоль, включая опухоль матки Менее 3 см 3-5 см Более 5 см  
Локализация метастазов Легкие Селезенка,почки ЖКТ Печень,головной мозг
Количество метастазов   1-4 5-8 Более 8
Предшествующая химиотерапия 1 препарат 2 и болеепрепаратов

* – низкий уровень ХГ может быть при трофобластических опухолях на месте плаценты.
Низкий риск – 4-7 баллов.
Высокий риск – 8 и более баллов.

Прогностические группы

Группа Т М Категория риска
I T1 М0 Неизвестно
T1 М0 Низкий
T1 М0 Высокий
II T2 М0 Неизвестно
IIA T2 М0 Низкий
IIB T2 М0 Высокий
III Любая T M1а Неизвестно
IIIА Любая T M1а Низкий
IIIВ Любая T M1а Высокий
IV Любая T M1b Неизвестно
IVA Любая T M1b Низкий
IVB Любая T M1b Высокий

N – Региональные лимфатические узлы.
Nx – Региональные лимфатические узлы не могуть быть оценены.
N0 – Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 – Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.
М – Отдаленные метастазы.
М0 – Нет отдаленных метастазов.
М1 – Есть отдаленные метастазы, в т.ч. метастазы в паховых лимфатических узлах и внутрибрюшных лимфатических узлах, кроме околоаортальных или тазовых (исключены метастазы во влагалище, серозные оболочки органов малого таза или придатки).
Патологоанатомическая классификация рТNM
рN0 – при тазовой лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как рN0 (в классификации FIGO такие случаи обозначают как pNX).

Гистологическая классификация

Cтадия IA T1а N0 M0
Cтадия Ib T1b N0 M0
Cтадия II T2 N0 M0
Стадия IIIA Т3а N0 M0
Стадия IIIB Т3b N0 M0
Стадия IIIC Т1, Т2, Т3 N1 M0
Стадия IVA Т4 Любая N M0
Стадия IVB Любая Т Любая N M1
IVC Любая Т M1b Оба

Клинические признаки и симптомы

Наиболее характерные клинические признаки ПЗ:■ более быстрое, чем при нормальной беременности, увеличение размеров матки (не соответствующее сроку задержки менструации);■ схваткообразные боли внизу живота;■ маточное кровотечение (в крови можно обнаружить пузыревидные ворсины хориона).
Нередко развиваются токсикозы беременных.

Клинически хориокарцинома матки проявляется кровяными выделениями из половых путей, которые возникают после перенесенного ПЗ или аборта, реже после родов (иногда через несколько лет); увеличением матки.

При прорастании опухолью серозной оболочки матки возможно внутрибрюшное кровотечение.
При локализации хориокарциномы в маточной трубе отмечаются сильные боли внизу живота, возможно обильное внутрибрюшное кровотечение, обусловленное разрушением серозного покрова маточной трубы.
При метастазах появляются признаки поражения соответствующих органов:■ метастазы во влагалище (темно-красные узлы) обнаруживают при осмотре с помощью влагалищных зеркал; при разрушении кровеносных сосудов наблюдаются кровяные выделения из влагалища;■ при метастазах в легкие возникают одышка, боли в грудной клетке, кашель с кровянистой мокротой;■ при метастазах в головной мозг — головная боль, рвота, парезы и другие неврологические симптомы.

Формы

Согласно Международной классификации онкологических болезней 1995 г. к трофобластической болезни относят:

  • Пузырный занос. Он может быть полным (ППЗ) и частичным (ЧПЗ). Полный ПЗ обычно диплоидный, хромосомный набор — 46ХХ (приблизительно 10 % случаев 46ХУ), обе хромосомы – отцовские, признаки зародышевого и эмбрионального развития отсутствуют. В злокачественную форму переходит в 20 % случаев, а выявляется в 72,2% от всех случаев болезни. Частичный пузырный занос всегда триплоидный, содержит 1 материнскую хромосому (обычно — 69ХХУ, 69ХХХ, иногда — 69ХУУ). Наблюдаются элементы нормальной плаценты и плода. Встречается в 5% от всех случаев, в злокачественную форму переходит в 5 % от всех случаев ЧПЗ.
  • Инвазивный пузырный занос (ИПЗ), который морфологически подтверждается только в метастатическом очаге или удаленной матке. Выявляется в 5-6% случаев.
  • Хориокарциному или хорионэпителиому. Хориокарцинома является смешанной структурой без ворсинок, которая состоит из эпителия трофобласта с включениями элементов цитотрофобласта, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена. Наблюдается в 17,5% от всех случаев заболевания. Хорионэпителиома относится к злокачественным опухолям, которые образовываются из эпителиальных клеток хориона.
  • Хориокарциному в сочетании с тератомой (образующаяся из гоноцитов опухоль, которая может содержать волосы, мышечную или костную ткань и др.) или с образующимся из герминогенного эпителия гонад эмбриональным раком.
  • Злокачественную тератому трофобластическую.
  • Трофобластическую опухоль плацентарной площадки (ТОПЛ), которая состоит из клеток цитотрофобласта и развивается из трофобласта плацентарного ложа. Может быть низкой и высокой степени злокачественности.

Ориентируясь на клиническое течение болезни, заболевание может быть отнесено к:

  • доброкачественным;
  • злокачественным (выделяют неметастазирующую и метастазирующую форму с низкой или высокой степенью риска).

Согласно Международной классификации FIGO 1992 г. выделяют:

  • I стадию, при которой метастазы отсутствуют, а область поражения ограничена маткой;
  • II стадию, при которой присутствуют метастазы во влагалище или в малом тазу;
  • III стадию, при которой выявляют метастазы в легкие;
  • IV стадию, которая характеризуется наличием других отдаленных метастаз.

Методы диагностики данного заболевания

Анамнез всех пациенток, с подозрениями на развитие трофобластической болезни, содержит беременность (завершившуюся абортом или родами), а также внематочную. При этом жалобы сводятся к кровотечениям, ослаблению интенсивности месячных (длительность менее 3 дней со скудными выделениями), задержкам (до трех месяцев), болям в животе.

На основании сбора жалоб и первичного гинекологического осмотра, при котором врач отмечает увеличение матки и в некоторых случаях обнаруженных пальпацией узлов, назначается полная диагностика трофобластической болезни. Она может включать:

  1. трансвагинальное УЗИ;
  2. ультразвуковое исследование органов малого таза;
  3. КТ;
  4. МРТ (включая головной мозг);
  5. контрастную ангиографию;
  6. рентгенографию области грудной клетки.

Диагностические и лечебные процедуры

Диагностические и лечебные процедуры

Обязательным является проверка ХГЧ. Это основной специфический маркер трофобластической болезни. Для этого проводится выделение и анализ плазмы крови. Полное название – хорионический гонадотропин, говоря о нем, пользуются также термином «гормон беременности». ХГЧ при трофобластической болезни в 50-100 раз превышает показатели, соответствующие нормальной беременности.

  Фибромиома матки

Не менее важными являются гистологические и морфологические исследования, которые непосредственно устанавливают вид заболевания, тип опухоли, характер клеток. Для этого проводят диагностическое выскабливание, лапароскопию (визуальный осмотр труднодоступных мест полости с помощью специального эндоскопического прибора и забор биоптата), пункцию метастазов.

Заказать расчет стоимости лечения в Израиле

Источники

  • http://alcala.ru/medicinskaya/slovar-T/130289.shtml
  • https://ginekolog-i-ya.ru/zamershaya-beremennost.html
  • https://womanginekol.ru/trofoblasticheskaya-bolezn-gin/
  • https://medbe.ru/materials/farmakoterapiya-v-ginekologii/onkoginekologiya-trofoblasticheskaya-bolezn/
  • https://ginekinfo.com/ginekologicheskie-zabolevanija/pri-beremennosti/trofoblasticheskaja-bolezn-jepitelioma-prichiny.html
  • https://www.24farm.ru/onkologiya/trofoblasticheskie_opuholi/
  • https://ginekolog-i-ya.ru/trofoblasticheskaya-bolezn.html
  • https://oncology24.ru/rak-matki/trofoblasticheskaya-bolezn.html
  • https://intimatehealth.ru/ginekologiya/puzyirnyij-zanos-i-xorionepitelioma-raznovidnosti-trofoblasticheskoj-bolezni.html
  • http://www.internet-medicina.ru/stati/ginekologicheskie/trofoblasticheskaya-bolezn.html
  • https://diseases.medelement.com/disease/%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8/13612
  • https://liqmed.ru/disease/trofoblasticheskaya-bolezn/

[свернуть]
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...